香港治疗直肠癌晚期经历

咪哚网(www.midoo.cc)时间：2020-05-14 16:26 稿源：未知

　　近年来,直肠癌患者数量逐年增加,越来越多的人们希望了解到美国对于直肠癌的治疗是否有更好的治疗方式?

　　以下是直肠癌香港专家会诊真实案例实录,该案例中患者的最大获益为:案例患者采用了本次会诊医生推荐的治疗方案,在香港进行了治疗,随访结果提示,患者病情得到了有效控制。

　　患者病例摘要

　　患者基本信息:女,58岁

　　会诊诉求:确诊直肠癌IV期2年余,伴肝、肺转移。在此期间先后接受过放疗、全身化疗以及肝转移手术治疗。拟通过本次会诊解决如下问题:

　　1、针对患者目前出现的肺部多发转移情况,应该如何应对?是否说明目前的治疗方案已经无效?是否需要更换和治疗方案?

　　2、患者在疾病治疗的过程中进行了直肠癌组织的基因检测,然而检测结果为全阴性(被检测基因均无突变型),这种情况是否正常?美国的基因检测是否也会出现同样的情况?

　　3、患者自述直肠切除术后,自觉肛门疼痛,希望得到专家意见,是否有改善的方法?

　　4、患者能否够通过改善饮食和增强运动来控制癌症的发展?

　　简要病史:

　　病情发展经过:

　　患者于2015年底在美国医院被确诊为直肠癌IV期。在接受放疗后,行直肠切除手术,术后病理结果提示部分肿瘤细胞浸润淋巴结。

　　手术后不久,超声检查提示肝转移,遂给予FOLFOX和贝伐珠单抗的化疗方案7个月,随后又接受帕尼单抗和伊立替康治疗。此后在2016年11月行肝转移瘤切除术。

　　术后随访胸部CT发现肺部多发转移灶。再次行帕尼单抗治疗,然而病情并未得到有效控制。患者遂改用雷替曲塞进行治疗,2个月后病情再次恶化。

　　主要治疗:

　　手术史:

　　2016.02行直肠癌切除手术

　　2016.11行肝转移癌切除术

　　放疗史:

　　2005.11进行放疗(直肠癌切除术前辅助)

　　化疗史:

　　2016.04 予 “安维汀 275mg ivgtt dl+F0LF0X q2w” 方案化疗7周

　　2016.08 予 “帕尼单抗 340mg dl+伊立替康290mg ivgtt dl q2w” 方案化疗6周2017. 01予 “帕尼单抗 340mg ivgtt q2w” 单药靶向治疗3周

　　2017. 04予 ”雷替曲塞3mg dl q2w” 单药化疗三周

　　对症治疗:

　　辅以制酸、保肝、止吐等配合化疗。

　　曾予头孢噻肟钠、左氧氟沙星抗感染,多索茶碱平喘等处理,以缓解肺部感染、气喘等症状。

　　主要检查:

　　实验室检查:

　　血常规提示白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞比例下降,WBC 2.99,NEU 1.9, LYM% 0.7。血生化提示未见明显异常。

　　影像学检查:

　　PET CT结果提示:

　　1、“直肠Ca术后+肝转移部分切除后”改变,直肠吻合口区及残余肝实质内未见明显肿瘤复发征象;右上腹造瘘口周围软组织稍增厚,代谢增高;骶前软组织增厚,代谢未见增高;考虑淋巴结转移可能,建议复查。

　　2、双肺多发高代谢结节影,考虑肺转移;左肺门区多发高代谢结节影,代谢增高,考虑淋巴结转移可能,建议复查。

　　3、残余肝内多发囊肿。

　　4、脾脏多发肿大。

　　5、双肺散在少许斑片影,条索影,代谢未见增高,考虑慢性炎症改变;右侧胸腔少量积液。

　　6、双侧胸膜轻度增高。

　　7、右侧乳腺外下象限小结节影,代谢未见增高,考虑良性病变可能,建议彩超随访随访。

　　8、双侧甲状腺多发小结节影,代谢未见增高,必要时B超随访复查。

　　9、L4椎体及左侧髂骨内结节状致密影,代谢未见增高,考虑良性病变可能(骨岛可能)。

　　10、右侧臀部肌肉部分萎缩,请结合临床。

　　11、右肩关节,双侧髋关节周围软组织稍增厚,代谢增高,考虑炎性摄取可能,请结合临床。

　　12、双侧颈部、腋窝、纵隔内及腹膜后多发小结节影,代谢未见明显增高,考虑淋巴结慢性炎性增生。

　　基因检测:

　　全阴性(直肠癌组织内未发现突变基因)

　　会诊专家意见:

　　直肠癌的治疗方案取决于疾病的分期。该患者符合直肠癌IV期的诊断标准。目前的治疗原则应是以能够延长患者生存时间的系统性治疗为主,而不是以治愈为最终目标。

　　患者现在的问题是未来如何治疗。目前即使有一些潜在可用的治疗方式可选,但是这些方法都不能帮助患者治愈或显著缩小肿瘤。

　　基于患者的情况,推荐瑞戈非尼和Lonsurf。临床表明这两种药物均可延长直肠癌患者的生存期。因此可以使用这两种药物中的任意一种,尽管药物机制完全不同,但这两种药物的临床数据非常接近。

　　进一步考虑患者曾服用过贝伐单抗,并已停用一段时间,可能在某种程度上更倾向于推荐瑞戈非尼。瑞戈非尼通常在美国是单独给药,每天160mg,但许多医师以较低剂量开始(120mg),并且基于耐受性再增加。治疗周期是服用3周,然后暂停一周。

　　另一方面,针对患者肺部多发肿瘤的问题,应首先明确该肿瘤是原发灶还是继发灶。如果可行,支气管活检可以回答上述问题。

　　活检组织也可进行基因检测,主要包括B-Raf和KRAS或类似的分析,因为转移性病变部位的肿瘤基因组可能与原发肿瘤的基因组不同。这个结果会为之后治疗方案的选择提供依据。在某些情况下,我们可能会考虑通过手术去掉肺部肿瘤,但是基于患者目前双肺均有有多处病灶,因此不建议手术移除。

　　对于患者基因检测阴性的问题,我们认为该检测报告是合理的。因为在美国,直肠癌的基因检测很多也都是阴性的结果,即没有突变基因用于选择靶向药物。

　　这一点与肺癌的检测完全不同,肺癌组织的基因检测会有更好的几率出现突变的基因。即便是这样,我们仍然认为患者的基因检测是有必要的。特别值得一提的是,在这份报告中,我们发现患者基因属于微卫星稳定性,这就提示该患者可能对免疫治疗不那么敏感,因此对我们的治疗仍然起到了一定的指导作用。

　　对于患者术后肛门持续疼痛的问题,PET-CT没有显示肛门处有任何肿瘤的迹象,但是我们建议做一个全结肠镜检查(或者乙状结肠镜检查)来评估患者目前的肛门及直肠区域的状态。直肠手术后肛门痛是很常见的,短期或长期的放疗后副作用也会有类似症状,在感觉痛的部位用一些护肤霜可以用来帮助或改善愈合,但首先还是应该在当地医院通过检查明确诊断。

　　对于患者提出的合理饮食和运动的问题,目前几乎没有证据表明患者的饮食或其他因素可以改变疾病的进程。适宜的运动是提倡的,但是对于晚期疾病,我们没有太多证据表明运动本身有助于控制癌症。

　　随访情况:

　　患者自本次会诊后,行左上肺穿刺活检。病理诊断:(左上肺穿刺)腺癌,结合病史及免疫组化考虑肠癌转移,请结合临床。

　　患者采纳会诊医生意见,规律服用瑞戈非尼120mg/日。复查胸部CT结果提示:

　　1、直肠癌双肺转移部分较前略缩小、纵膈淋巴结转移似与前相仿;

　　2、双肺少许纤维灶,右侧胸腔少量积液。

　　会诊医生基于患者的一般情况和上述检查结果,认为瑞戈非尼有效控制了患者的病情发展,建议患者继续服用。

　　患者在随访过程中提到目前服用瑞戈非尼出现了较严重的手足皮肤反应,会诊医生指出手足皮肤反应是瑞戈非尼最常见不良反应,该不良反应是可逆性的,会随着服药的时间延长,耐受性增加。建议患者根据自己的耐受情况决定是否减量,如果120mg/日无法耐受,可以减到80mg/日。

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