香港李宇聪医生治疗肺癌有什么优势？

　　 医生介绍

　　李宇聪医生-临床肿瘤科专科医生

　　 专业资格:

　　香港大学内外全科医学士

　　英国皇家放射科学医学院院士

　　香港放射科医学院院士

　　香港医学专科学院院士(放射科)

　　专长:肺癌,乳腺癌,脑癌及头颈癌等癌症。

　　使用医院:香港港安医院、圣德勒撒医院 、香港浸会医院

　　职衔:香港联合肿瘤中心顾问及临床肿瘤科专科医生

　　香港肿瘤学研究学会创会人及会长

　　香港肿瘤学研究学会(Hong Kong Oncology Study Group,简称HKOSG)成立于2018年,旨在透过举办医学会议、推动临床研究,以及与不同持份者合作,促进实体肿瘤领域的教育和知识交流,从而加深对实体肿瘤的认识,以达至提升实体肿瘤患者的治疗和护理标准。

　　肺癌——肺癌治疗早期肺癌治疗以根治为目标,晚期肺癌则以控制病情和纾缓症状为主。医生为患者拟订治疗方案时会考虑以下因素:

　　患者的年龄和体能状态

　　癌细胞的类型和生物特性

　　癌细胞的大小及部位

　　癌细胞的扩散程度(病情分期)

　　有时候,医生会建议只用一种治疗方法。然而,为了增强疗效,将复发机会减至最低,医生或会建议同步或先後采用不同的治疗方法。

　　非小细胞肺癌

　　非小细胞肺癌的治疗方法包括:

　　外科手术

　　放射治疗,又称「电疗」

　　化学治疗,又称「化疗」

　　标靶治疗

　　免疫治疗

　　外科手术

　　以手术切除肿瘤及其周边组织,适用於心肺功能良好且肿瘤没有明显扩散的早期肺癌患者。部分临床第IIIA期的非小细胞肺癌患者或会在接受手术前先进行化疗,而第I及第II期的患者或会在手术後辅以化疗。医生会在手术前评估患者的心肺功能。

　　肺癌的外科手术透过胸腔镜 (微创) 或传统开胸手术进行,患者须接受全身麻醉。手术切除的范围视乎肿瘤的大小和位置,大致可分为以下三种:

　　肺叶切除术:仅切除一片肺叶

　　双肺叶切除术:切除两片肺叶

　　肺切除术:切除整边肺

　　 放射治疗

　　放射治疗的原理是利用高能量放射线集中对准肿瘤照射,过程是无痛的。高能量放射线能破坏癌细胞中的DNA (去氧核糖核酸),促使癌细胞凋亡。

　　放射治疗属局部治疗。 第I及第II期非小细胞肺癌患者,如因身体状况或其他因素不适合接受外科手术,可考虑进行根治性放射治疗。根治性放射治疗的目的是尽量清除癌细胞,故放射线的剂量会较高。传统的根治性放射治疗需接受多达30至35次放疗次数,逄星期一至五期间进行,星期六、日休息。

　　而掌肿瘤没有肺门淋巴的转移,更适合作躯体立体定位放射线治疗 (SBRT) 疗程一般为1至8次,大多以隔日的时间间隔,在两星期内完成治疗。

　　第III期非小细胞肺癌患者,如身体状况理想,可采用同步放射治疗和化疗作首要治疗方法。部份肿瘤适合作一个较短时间的放射及化疗治疗,完成疗程後,如反应理想,肿瘤明显缩小,可透过外科手术切除。

　　至於第IV期非小细胞肺癌患者,放射治疗的作用主要是纾缓症状,例如肿瘤引起的咳嗽、咳血、胸部疼痛、呼吸困难或气道阻塞,以及由癌细胞转移引起的种种不适,例如骨转移引起的骨骼疼痛。纾缓性放射治疗的照射次数和副作用相对较少。

　　 化学治疗

　　化学治疗 (又称「化疗」) 是肺癌常用的治疗方法,属全身性治疗,原理是利用化学药物杀死癌细胞或使其停止分裂,从而令其凋亡。

　　化疗分口服和静脉滴注射两种。口服化疗药物药物可在家中服用;静脉滴注一般在医院门诊或肿瘤科诊所进行。医生会根据肺癌的类型、病情的分期,以及病理及分子检测的结果来为患者选择化疗药物、剂量和疗程的长短。患者接受的第一个化疗方案称为「一线化疗」。倘一线治疗无效,患者需转用另外一个化疗方案,称为「二线化疗」。

　　常用於非小细胞肺癌的化疗药物包括:

　　顺铂 (Cisplatin)

　　卡铂 (Carboplatin)

　　吉西他滨 (Gemcitabine)

　　长春瑞滨 (Vinorelbine)

　　太平洋紫杉醇 (Paclitaxel)

　　多西紫杉醇 (Docetaxel)

　　培美曲塞 (Pemetrexed)

　　医生可能只处方一种化疗药物,也可能结合两种或以上的化疗药物以增强疗效。不同的化疗药物有不同的用药规律,一般每三星期为一周期。每次化疗周期结束後约有两至三星期的休息时间,使患者得以从副作用中恢复。

　　就非小细胞肺癌而言,化疗可用於手术前,务求令肿瘤缩小和杀死胸腔淋巴结中的癌细胞,使手术变得可行或易於进行;也可用於术後,务求清除可能仍潜藏体内的癌细胞,减低复发机会。

　　对於无法以手术切除的晚期非小细胞肺癌,由於癌细胞已经扩散,治疗性质为纾缓。这阶段,医生大多建议使用化疗药物来控制身体各部位的肿瘤,延长患者的存活期。

　　 标靶治疗

　　标靶药物的原理是锁定特定的肿瘤生物标记作出攻击,由於作用精准,对身体正常细胞的影响较小,副作用亦较轻,惟并非适合每一位患者。

　　目前,适用於晚期非小细胞肺癌的标靶药物大致有以下几类:

　　酪氨酸激酶抑制剂 (Tyrosine Kinase Inhibitor, TKI)

　　适用於经基因测试证实肿瘤属「表皮细胞生长因子受体」 (EGFR) 基因突变型肺癌个案。

　　EGFR基因突变型肺癌占所有非小细胞肺腺癌个案的30%至40%。

　　EGFR是一种蛋白,有时会在肿瘤表面大量出现,令癌细胞迅速增生。酪氨酸激酶抑制剂 (EGFR TKI) 可针对 EGFR基因突变,阻断其生长讯息,从而令肿瘤凋亡。现时,EGFR TKI已被核准作爲 EGFR 基因突变型非小细胞肺癌患者的有效一线治疗选择。

　　 目前,市面上几种口服EGFR TKI 包括:

　　吉非替尼 (Gefitinib)

　　厄洛替尼 (Erlotinib)

　　阿法替尼 (Afatinib)

　　达克替尼 (Dacomitinib)

　　奥西替尼 (Osimertinib)

　　大部分接受EGFR TKI的患者都能在一段时间内对治疗有良好反应,惟最终会对药物产生抗药性,导致治疗失效和病情恶化。当中最常见的抗药机制为EGFR T790M 基因突变 (约占50%至60%)。在此情况下,医生可能需要抽血作活体液检或再次进行活组织检查,以取得肿瘤的DNA作基因检测。倘检测结果证实为EGFR T790M 基因突变,可考虑第三代 EGFR TKI「奥希替尼」(Osimertinib) 或其他治疗选择。

　　 间变性淋巴瘤激酶 (Anaplastic lymphoma kinase, ALK) 抑制剂

　　在所有非小细胞肺腺癌个案中,约5%患者的肿瘤带有ALK 基因突变。ALK 基因突变属融合基因,由两个正常基因意外错位而形成。ALK融合基因会刺激癌细胞不断增生及扩散。

　　医生会利用基因测试来确定患者的肿瘤是否出现ALK基因突变,从而判断其是否适合使用口服标靶药「ALK 抑制剂」。ALK抑制剂已被确认爲 ALK 基因突变型非小细胞肺腺癌患者的有效一线治疗选择。

　　目前,市面上几种ALK抑制剂包括:

　　克唑替尼 (Crizotinib)

　　布吉替尼 (Brigatinib)

　　色瑞替尼 (Ceritinib)

　　阿来替尼 (Alectinib)

　　劳拉替尼 (Lorlatinib)

　　抗血管增生标靶药 (VGFR)

　　主要作用为抑制肿瘤的血管增生,截断癌细胞的养份供应而使其凋亡。

　　施药方式为静脉滴注,并须结合化疗使用。

　　较常使用的VGFR为「贝伐珠单抗」(Bevacizumab) 及「雷莫司单抗」(Ramucirumab)。

　　主要副作用包括出血、血压高和蛋白尿。

　　 免疫治疗(Immunotherapy)

　　免疫治疗有别於传统的治癌概念,并非直接攻击肿瘤,而是透过激活患者自身的免疫功能来对抗癌细胞。

　　人体免疫系统具自我抑压的机制,此机制好比出境过关必经的「检查点」然而,狡猾的癌细胞懂得利用「检查点」的机制,避过免疫系统的侦测。

　　医学界发现,部分癌细胞表面存在着一种称为PD-L1的蛋白,一旦与T细胞上的PD-1受体结合,免疫系统的正常功能便会被刹停,T细胞也就无法辨识出癌细胞,任由其在身体内生长和扩散。换句话说,只要阻止PD-1受体与PD-L1蛋白结合,免疫系统的功能就可以正常发挥。免疫治疗正是针对此机理应运而生的药物。

　　医生会根据病情和临床数据来为患者选择合适的免疫治疗药物。目前,已在本港注册的免疫治疗药物有PD-1抑制剂和PD-L1抑制剂两大类:

　　免疫治疗以静脉滴注方式施药,通常每隔2至3周一次。疗程进行期间,医生会密切监察患者的身体情况,藉此调配合适的注射剂量。

　　 哪些肺癌患者适合采用免疫治疗?

　　患者须接受「免疫生物标记测试」检测肿瘤表面的PD-L1蛋白水平。临床研究显示,肿瘤表面的PD-L1蛋白水平愈高,对免疫治疗反应愈理想。

　　「免疫生物标记测试」以「免疫组织化学技术」(Immunohistochemistry, IHC) 进行。病理学家会根据肿瘤组织样本被染色的百分比来确定其PD-L1蛋白 水平(范围从1% 到100%)。高於50%属高水平,1%至49%属低水平。

　　对於肿瘤并无特定基因突变(不适合使用标靶药)的个案,倘化验结果证实肿瘤属PD-L1 蛋白高水平(高於50%),使用免疫治疗的效果优於化疗。

　　 免疫治疗的副作用

　　由於免疫治疗乃利用自身免疫力量对抗癌细胞,故理论上不会伤害正常细胞,在大多数情况下安全性甚高。然而,由於免疫系统被激活,有机会引起免疫失调的副作用,例如因免疫系统攻击身体正常器官所引起的肺炎、甲状腺炎、肠胃炎、肝炎和皮肤炎等,当中少於3%会出现严重的免疫失调反应。一旦出现这些严重的不良反应,医生会按视乎情况建议患者停药,并处方类固醇来控制免疫系统过度反应。

　　 小细胞肺癌

　　小细胞肺癌的特点是癌细胞的生长和扩散速度快,故只有极少个案能在早期被诊断出来。早期的小细胞肺癌可考虑接受手术切除肿瘤,或在术前或术後辅以化疗。 对於无法进行手术的个案,主要治疗方法为化疗和放射治疗。

　　最常用於小细胞肺癌的化疗组合为「依托泊甙」(Etoposide,VP-16) 加上顺铂(cisplatin)或卡铂(carboplatin)。

　　由於脑转移在小细胞肺癌个案中颇为常见,如患者对放射治疗反应良好,医生或会建议患者接受预防性脑部放射治疗,以减低日後出现脑转移的机会。对於已发生脑转移或骨转移的个案,放射治疗也能发挥纾缓症状的作用。